ARKUSZ EWIDENCYJNY DZIAŁACZA
Małopolskiego Związku Piłki Nożnej
1.	Nazwisko i imię	.............................................drugie imię	
2.	Imiona rodziców		
3.	Data i miejsce urodzenia		PESEL .......................
4.	Adres zamieszkania - miejscowość		kod		
poczta...	ulica...	nr domu....	
5.	Telefon domowy	..................telefon służbowy....................	
telefon komórkowy .....................................
6.	Działalność sportowa w klubie sportowym
a.	Zawodnika od ............................ nazwa klubu.	
klasa rozgrywkowa	
b.	Działacza klubowego od..................................do........	..........
c.	Działalność w Związku Piłki Nożnej
w Okręgu, Podokręgu, PZPN		
podać okres i pełnione funkcje.	
d.	Działalność sędziowska od		...do	................ilość zawodów..	
e.	Działalność trenerska od...................do..	....Klub	............................
7.	Podanie na jakim terenie działał		........................
lub działa...	........................
8.	Posiadane odznaczenia państwowe....	........................
9.	Posiadane odznaczenia sportowe: Klubowe...	........................

PZPN...............................................................................................
KOZPN/ MZPN.............................................................................
……………………………………………………………………………………………
innych ZPN-ów.......................................................................................
podokręgów......................................................................................

Data ......................................

WYPEŁNIA MZPN                                                                         podpis 
Data rozpoczęcia dział	
Wydział, Komisja, Podokręg, inne 
Nr leg. MZPN.